Нейробластома у детей
Развивается нейробластома в любых местах, где находятся симпатические ганглии. Чаще поражаются надпочечники (25% детей до 1 года и 45% детей старшего возраста). В 14 — 28% больных первичная опухоль локализуется в заднем средостении, в 11% — в области шеи, в 2,5 — 3% — в области малого таза. У 1% пациентов первичную локализацию установить не удается.
Ниже изложена стратегия лечения разработана с учетом рекомендаций протокола «NB-97», который изучался и опробувався в рамках многоцентрового исследования с 1997 по 2002 год в Германии. Для выбора стратегии лечения используют стадирования по международной классификации INSS.
Лечение по протоколу проводится детям в возрасте от 0 до 18 лет с впервые установленным, морфологически подтвержденным диагнозом нейробластома.
?. Диагностика (Алгоритм обследования смотри Приложение 4.)
а) первичное обследование
Целью первичного обследования являются:
— Установление морфологического диагноза (верификация);
— Установление стадии заболевания
— Установление группы риска
· Морфологический диагноз должен устанавливаться только на основе гистологического обследования ткани опухоли, полученной путем пункционной или открытой биопсии. В случае возникновения сомнения, рекомендуется провести иммуногистохимическое исследование. Диагноз также может быть установлен при обнаружении скопления типичных опухолевых клеток в аспирате или пунктате костного мозга, при достоверно повышенном уровне катехоламинов в моче (ванилин-миндальная кислота, гомованилинова кислота), ферритина и ЛДГ в крови.
· Определение N-myc — амплификации обязательна (нативный материал, парафиновые блоки). При невозможности определить N-myc, как клинические признаки высокого риска рассматривают: тяжелое общее состояние, трмбоцитопению, повышение уровня ЛДГ, неблагоприятный гистологический вариант.
· Определение места, размеров, распространенности первичного и метастатического очага проводятся путем физикального обследования пациента, УЗИ, КТ, МРТ (позвоночник, череп), Остеосцинтиграфия, сканирование с mIBG.
б) этапное обследование
Целью этапного обследования являются:
— Определение степени ответы на назначенное лечение (см. Приложение 2)
Для оценки ответа рекомендуется применять методы, которые использовались при первичной диагностике (для корректного сравнения).
в) заключительное обследование
Целью заключительного обследования являются:
— Определение ремисийного статуса
Для оценки ремисийного статуса рекомендуется применять методы, которые использовались при первичной диагностике (для корректного сравнения).
?. Стадирования (Смотри Приложение 1)
??. Группы риска
а) группа наблюдения:
1. Дети младше 1 года с нейробластомой со стадией 1 — 3, 4S без N-myc амплификации и без угрожающих симптомов *.
2. Дети старше 1 года с нейробластомой без Nmyc-амплификации и без угрожающих симптомов со стадиями:
— 1, 2а;
— 2б с или без одновременно удаленных пораженных регионарных лимфоузлов.
* Угрожающие симптомы — это тяжелое общее состояние или появление симптомов поперечного поражения спинного мозга, легочной, почечной, или иной недостаточности, нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта, обусловленные наличием опухоли.
б) стандартный риск :
1. Дети младше 1 года с нейробластомой в стадии 1 — 3 без N-myc амплификации при развитии угрожающих симптомов.
2. Дети старше 1 года с нейробластомой без N-myc амплификации со стадиями:
— 2б, 3
— 1, 2а при развитии угрожающих симптомов.
в) высокий риск
1. Пациенты 1 — 3, 4S стадий при наличии N-myc амплификации.
2. Пациенты с 4 стадией нейробластомы.
! Дети младше 1 года для уточнения диагноза и дальнейшей тактики лечения должны биты консультированы детским онкологом лечебного заведения 4-го уровня аккредитации (Национальный институт рака).
! Дети группы высокого риска должны быть консультированы специалистом лечебного учреждения, где будет проводиться мегадозовой терапия (Национальный институт рака).
? V. Стратегия лечения (План лечения смотри Приложение 6)
У пациентов группы наблюдения после первичной операции / биопсии проводится только наблюдение за возможной спонтанной регрессией опухоли или опухолевого остатка после оперативного вмешательства в течение 6 — 12 мес (до достижения возраста 12 месяцев, если опухоль обнаружена в возрасте до 6 месяцев до 18 месяцев жизни, при выявлении опухоли в возрасте старше 6 месяцев). При выявлении методами лучевой диагностики опухолевых остатков на момент окончания периода наблюдения, проводится повторное оперативное вмешательство. Обязательным является взятие материала для морфологического обследования, желательно — радикальное удаление опухоли.Как лечиться нейробластома у детей вы узнаете перейдя по ссылке.
Пациентам стандартного риска после первичной операции / биопсии проводится 4 блока химиотерапии, второе оперативное вмешательство для полного (или максимального) удаление первичной или остаточной опухоли, курс лучевой терапии (если гистологически оказываются гостиной опухолевые остатки). Дальнейшая тактика согласуется со специалистами специализированных учреждений 4-го уровня аккредитации (Национальный институт рака).
Пациентам группы высокого риска проводятся первичная операция / биопсия, 4 блока химиотерапии, повторная операция (если методами лучевой диагностики обнаруживают опухолевые остатки), 2 блока аналогичной химиотерапии. На данном этапе может быть рекомендовано оперативное вмешательство для удаления опухолевых остатков (если обнаруживают опухолевые остатки), и определения наличия в них жизнеспособной опухолевой ткани. Пациентам группы высокого риска рекомендуется интенсификация лечения (высоко-, мегадозовой химиотерапия с поддержкой кроветворения автологических гемопоэтическими стволовыми клетками) с последующей лучевой терапией на места, где обнаружена жизнеспособная опухоль. При наличии противопоказаний к проведению мегадозовой химиотерапии или отсутствия возможности ее проведения, проводится 4 блока поддерживающей терапии с последующей лучевой терапией на места, где обнаружена жизнеспособная опухоль. По завершении основного лечения, в этой группе проводится биотерапия течение 9 месяцев. ! Дети до 6 месяцев с 4 ст без N-myc амплификации не подлежат мегатерапии.
1. Химиотерапия (Схемы химиотерапевтических блоков смотри Приложение 3)
— Используется чередование химиотерапевтических режимов «N5» и «N6»
— Режим «N4» у детей младше 6 месяцев
— Режим «N7» как режим поддерживающей терапии
— Режим «БУМЕЛА» как режим мегадозовой химиотерапии
Условия для начала блоков ПХТ
1. Удовлетворительное общее состояние (индекс Карновского более 50).
2. Отсутствие острого инфекционного процесса.
3. Лейкоциты более 2 х 10 9 / л, гранулоциты больше 0,5 х 10 9 / л.
4. Тромбоциты более 50 х 10 9 / л.
5. Гемоглобин более 70 г / л.
6. Клиренс креатинина менее 70 мл/мин/1, 73м 2 .
Особенности дозирования
Детям младше 1 года производят перерасчет доз препаратов на килограмм массы тела (1 м ??2 = 30 кг).
Интервалы:
Начиная со второго блока «N4», следующий блок должен проводиться по возможности сразу после выхода из фазы миелосупрессии. При стабилизации клинического состояния допустимая пауза 2 — 3 недели от начала предыдущего блока. Редукция доз или введения КСФ у детей менее 1 года не предусмотрено.
Рекомендуемые интервалы между блоками «N5» и «N6» — 21 день (со дня 1 предыдущего блока до дня 1 следующего). Допускается задержка следующего блока на 1 неделю (в связи с токсичностью). В таком случае модификация доз препаратов в следующих блоках не проводится.
Модификация доз препаратов в зависимости от токсичности.
· Ототоксичность выше 2 степени: замена цисплатина на карбоплатин 100 мг / м 2 / д (1-4) (96 ч) в / в
· Нефротоксичность выше 1 степени, или клиренс креатинина менее 70 мл/мин/1, 73м 2 : замена цисплатина на карбоплатин 100 мг / м 2 / д (1-4) (96 ч) в / в
· Кардиотоксичность выше 1 степени: отмена доксорубицина без замены.
· Фебрильная нейтропения или нейтропения более 7 дней после « N5 » : снизить дозу этопозида до 80 мг / м 2 / день в следующем блоке.
· Фебрильная нейтропения или нейтропения более 7 дней после « N6 » : снизить дозу ифосфамида к 1.0г/м2/д, дакарбазин исключается без замены.
· Недостижение достаточного угнетение костного мозга (лейкоциты не менее 2,5 х 10 9 / л, тромбоциты не менее 50 х 10 9 / л) увеличить дозу этопозида и ифосфамида на 20% в следующем блоке.
Продолжительность лечения блоками «N4»
Для стадии 4S лечение продолжают до прекращения прогрессирования или выраженной стабилизации состояния. Лечение возобновляют лишь при возникновении прогрессирования (блоки «N4», или «N5» и «N6 в зависимости от возраста ребенка).
Для стадий 2, 3 и 4 лечения блоками «N4» продолжается до достижения шестимесячного возраста, позже применяют блоки «N5» и «N6».
2. Оперативное лечение
Целью первичного оперативное вмешательство является получение достаточного количества информативного материала для гистологического и молекулярно-генетического исследования. В материале биопсии опухоли или метастатического лимфатического узла должно быть не менее 50% живой опухолевой ткани. Полное или субтотальное удаления опухоли не является задачей первичной операции. Только в случае возможности удаления опухоли без угрозы общему состоянию пациента или смежным с опухолью органам, проводится полное ее удаление.
Целью второй операции (если первая была диагностической) является субтотальное, а лучше, радикальное удаление остаточной опухоли. Во время операции проводится ревизия и биопсия всех подозрительных на опухолевые остатки или метастатические очаги мест, а также наложение металлических клипс для планирования возможной лучевой терапии. Время проведения второй операции планируют с учетом регресса опухоли. Рекомендуется проводить операцию после 4 блоков ХТ, но не позднее чем по 6 блоков.
3. Лучевая терапия
У пациентов группы стандартного риска лучевая терапия назначается:
1. При недостаточном ответе (ЧО, ЗВ, П) после 4-х блоков химиотерапии, не дает возможности провести операцию (создание условий для радикальной операции).
2. При выявлении активных опухолевых остатков (гистологически, сцинтиграфия) после удаления опухоли (второе оперативное вмешательство).
У пациентов группы высокого риска (только опухолевые остатки) :
1. При выявлении активных опухолевых остатков (гистологически, сцинтиграфия) после 6 блоков ПХТ и удаление опухоли (второе оперативное вмешательство).
2. При выявлении активных опухолевых остатков (гистологически, сцинтиграфия) после мегадозовой ХТ.
Рекомендуемое время для проведения лучевой терапии — незадолго до, или вскоре после мегадозовой химиотерапии или при поддерживающей терапии. Второй вариант исключает наложения побочных эффектов мегатерапии и облучения. При этом интервал между мегадозовой химиотерапией и лучевой терапией не должен превышать 6 — 8 недель.